Continuación o cambio de la terapia con anticoagulantes orales directos tras un accidente cerebrovascular irruptivo.
Importancia: El manejo tras un ictus isquémico que se produce a pesar del tratamiento con anticoagulantes orales directos (AOD) para la fibrilación auricular (FA) varía considerablemente. El cambio de anticoagulación es frecuente en la práctica clínica, aunque la evidencia que respalda esta estrategia es limitada.
Objetivo: Evaluar si la continuación del tratamiento con el mismo AOD no era inferior al cambio de terapia anticoagulante oral con respecto a los resultados clínicos a los 90 días.
Diseño, entorno y participantes: Este estudio de cohortes multicéntrico basado en un registro, con un diseño de ensayo clínico objetivo emulado, incluyó a pacientes adultos consecutivos con FA que sufrieron un ictus isquémico a pesar del tratamiento con AOD ininterrumpido y que posteriormente reanudaron la terapia anticoagulante. Los pacientes fueron reclutados entre febrero de 2020 y febrero de 2025 en 35 centros de ictus de 9 países de Europa y el norte de África, con un seguimiento estandarizado de 90 días. El conjunto de datos se cerró el 1 de septiembre de 2025. Se realizó una comparación de no inferioridad entre las estrategias de cambio y continuación. Se abordó el sesgo de confusión basal mediante la ponderación por probabilidad inversa del tratamiento (IPTW). El margen de no inferioridad primario fue una diferencia de riesgo absoluto de 3,0 puntos porcentuales en el beneficio clínico neto a los 90 días.
Exposición: El grupo de intervención cambió a un tratamiento con un anticoagulante oral directo (ACOD) o un antagonista de la vitamina K diferente; el grupo comparador continuó con el tratamiento con el ACOD previo al ictus.
Principales resultados y medidas: El resultado primario fue el beneficio clínico neto a los 90 días, definido como ictus isquémico recurrente y hemorragia moderada a grave. Los resultados secundarios incluyeron eventos isquémicos recurrentes, hemorragia intracerebral sintomática, hemorragia extracraneal moderada a grave, mortalidad por todas las causas y muerte vascular.
Resultados: Entre los 1006 pacientes incluidos en el análisis (mediana de edad: 80,4 años [RIC: 73,4-85,4]; 503 mujeres [50,0%] y 503 hombres [50,0%]), 463 (46,0%) continuaron con la misma terapia con AOD y 543 (54,0%) cambiaron de tratamiento. Tras el ajuste por IPTW, el beneficio clínico neto a los 90 días fue del 4,9% con el cambio de tratamiento y del 5,1% con la continuación, lo que corresponde a una diferencia de riesgo de -0,3 puntos porcentuales (IC del 90%: -2,7 a 2,1 puntos porcentuales), cumpliendo el criterio de no inferioridad preespecificado. Para los eventos isquémicos recurrentes y los resultados hemorrágicos, las diferencias absolutas se mantuvieron dentro de los márgenes de no inferioridad predefinidos. No se demostró la no inferioridad para la mortalidad por todas las causas ni para la mortalidad vascular.
Conclusiones y relevancia: En pacientes con ictus isquémico recurrente durante el tratamiento con anticoagulantes orales directos (ACOD), el cambio de tratamiento anticoagulante no se asoció con un beneficio clínicamente significativo a corto plazo en comparación con la continuación del tratamiento. Estos hallazgos sugieren que el cambio no proporciona un beneficio adicional en comparación con continuar el tratamiento con el mismo ACOD. Se necesitan ensayos clínicos aleatorizados para identificar estrategias que mejoren la prevención secundaria tras un ictus isquémico recurrente.
Accedé al artículo completo: D’Anna L, Gabriele F, Ornello R, et al. Continuation vs Switching Direct Oral Anticoagulant Therapy After Breakthrough Stroke. JAMA Netw Open. 2026;9(4):e269584. doi:10.1001/jamanetworkopen.2026.9584